If you have any other health issues or mental conditions that are not listed, please describe them:
Do you take any medication for any of the above-mentioned mental conditions? If yes, please describe them below:
If yes, please specify when and which medications
If yes, please specify when and which medications
Předchozí krok Pokračovat na další krok
If yes, please provide further information about types of drugs, the timeframe of dependency, frequency of use, and your experiences with any therapy you've undergone.
Alergies
Any other special dietary requirements?
What are your reasons for participating in this ritual? What do you expect from it?
If you have anything else you would like to share, feel free 🙂
Předchozí krok Pokračovat na další krok
Read our policies:
"No supplements, no medication":
This retreat involves the consumption of plants that may be contraindicated with certain medications or health conditions. Prior to attending the retreat, we carefully screen each guest for their safety.
All herbal supplements, natural remedies, and medications taken within 30 days before and during the retreat must be disclosed to Amayas prior to the start of the retreat.
All herbal supplements, natural remedies, and medications (prescription and over-the-counter) cannot be taken during the retreat without explicit written consent from Amayas.
You agree that all information provided in the application is accurate and current, and that you have disclosed all physical and mental conditions as well as any herbal supplements, natural remedies, and medications you are taking.
By checking the box and entering my name in the field below, I confirm that I have read and understood all the medical information provided above, and that I have openly disclosed all required health and medical facts. I also confirm that I am of sound mind and agree to the rules of the Amayas retreat.
Potvrzuji, že výše uvedené informace jsou podle mého nejlepšího vědomí pravdivé a úplné. Beru na vědomí, že falšování nebo vynechání jakýchkoli relevantních informací může být důvodem k odmítnutí mé účasti na retreatu, o který se ucházím, s vrácením nebo bez vrácení peněz, podle výhradního uvážení Amayas.
Tímto také prohlašuji, že beru na vědomí, že Amayas nemůže za žádných okolností a z jakéhokoliv důvodu nést odpovědnost za jakákoliv zranění či škody, ke kterým může v průběhu retreatu dojít.
Beru na vědomí, že Amays není zdravotnické zařízení a jeho majitelé, zaměstnanci a zástupci nepraktikují západní medicínu a nejsou licencovanými lékaři.*
Please write your full name in capital letters
